Cycles d'enthousiasme, de renversement et de renouveau dans la pratique médicale
https://brownstone.org/articles/cycles-of-enthusiasm-reversal-and-revival-in-medical-practice/
19 juillet 2026
Vous vous souvenez de ce qu'on vous avait dit être bon pour vous, puis qu'on a changé d'avis en vous disant qu'il était maintenant mauvais ? Et maintenant ? On change encore d'avis… hum, peut-être qu'il est de nouveau bon pour vous.
La médecine qui se prétend « fondée sur des preuves » n'est jamais figée. Elle évolue, parfois rapidement, parfois lentement, tout comme les recommandations de nos médecins quant à ce qu'ils estiment bon pour notre santé.
Dans cette optique, les recommandations médicales concernant le dépistage, la chirurgie ou les traitements tels que les médicaments ou les vaccins suivent parfois un certain schéma : généralisé Enthousiasme sur la base de premiers résultats prometteurs, un Renversement lorsque des essais rigoureux révèlent des bénéfices limités ou des effets indésirables inattendus, et alors un Relance Motivés par de nouvelles interprétations, des améliorations technologiques, la cupidité des fabricants ou tout simplement par un engagement militant. Voici six exemples de ERRce qui, sans aucun doute, sème la confusion tant chez les patients que chez les cliniciens :
Amygdalectomie (surtout chez les enfants)
EnthousiasmePendant une quarantaine d'années, des années 1930 aux années 1970, des millions d'amygdalectomies étaient pratiquées chaque année, souvent associées à une adénoïdectomie, et considérées comme un passage obligé de l'enfance. Je suis assez âgé pour me souvenir de l'envie que j'éprouvais lorsque nombre de mes camarades d'école primaire se faisaient opérer des amygdales. C'était au début des années 70, une époque où l'amygdalectomie était l'une des interventions chirurgicales les plus courantes au monde, pratiquée systématiquement en cas d'angines récurrentes, d'amygdales hypertrophiées, voire à titre préventif. Après tout, mieux vaut prévenir que guérir, n'est-ce pas ? Bien sûr, mon frère, mes sœurs et moi avons souffert d'angines à répétition, mais ma mère, infirmière, n'a pas adhéré à la mode des amygdalectomies, et nous en avons tous encore. Voici comment cela s'est passé…
Renversement: Ce n'est que dans l'étude PARADISE (PAtient-centered outcomes Research and ADvanced Intervention for the Surgical treatment of Ears, Nose, and Throat diseases), un essai randomisé publié dans le New England Journal of Medicine En 1984, une étude a révélé que l'intervention chirurgicale pouvait présenter un certain bénéfice pour les enfants souffrant d'infections récurrentes et graves, mais que, dans l'ensemble, la plupart des enfants guérissaient spontanément. Les complications post-opératoires, rares, étaient gérables. Rapidement, les amygdalectomies ont disparu, leur nombre diminuant de plus de 50 % dans de nombreux pays, et les recommandations sont devenues très restrictives.
La relance: Dans les années 2000, la reconnaissance du potentiel de l'amygdalectomie dans le traitement de l'apnée obstructive du sommeil a entraîné un regain d'intérêt considérable. Aujourd'hui, environ 500 000 amygdalectomies sont pratiquées chaque année chez les enfants aux États-Unis, largement mises en avant pour leurs bienfaits sur la qualité de vie et les fonctions neurocognitives. Force est de constater que, même aujourd'hui, la pratique de l'amygdalectomie peut s'avérer lucrative, qu'elle soit justifiée ou non.
Traitement hormonal substitutif (THS) pour les femmes ménopausées
Enthousiasme: Dans les années 1980 et jusqu'au début des années 2000, l'œstrogène systémique (souvent associé à la progestérone) était largement prescrit pour soulager les bouffées de chaleur liées à la ménopause. Des campagnes financées par l'industrie pharmaceutique ont présenté le THS comme un élixir anti-âge capable également de prévenir les maladies cardiovasculaires, l'ostéoporose et la démence. Des études observationnelles et un marketing pharmaceutique intensif ont fait du THS un traitement essentiel à la santé des femmes. Du moins, jusqu'à ce que la science prenne le relais.
Renversement: L'une des études randomisées les plus vastes et les plus rigoureuses jamais menées sur les traitements hormonaux de substitution, l'étude Women's Health Initiative (WHI), a été publiée en 2002. Elle a mis en évidence une augmentation des risques de cancer du sein, d'infarctus, d'AVC et de thrombose, sans bénéfice préventif net chez les femmes ménopausées âgées, hormis une légère réduction des fractures ostéoporotiques. Les prescriptions ont chuté de plus de 50 % et les recommandations ont été modifiées, déconseillant l'utilisation systématique de ces traitements. Dans les milieux pharmaceutiques, on a assisté à de nombreuses tentatives de dissimulation et de déresponsabilisation, mais au moins, nous disposions de données scientifiques solides sur lesquelles nous appuyer.
La relance: Ces cinq dernières années, sans doute avec l'aide des grands groupes pharmaceutiques cherchant à remodeler les marchés, l'étude WHI a été « réanalysée » et on explique désormais aux femmes que les bénéfices d'un traitement hormonal de substitution (THS) pourraient l'emporter sur les risques s'il est instauré à l'approche de la ménopause pour des symptômes modérés à sévères. De nouvelles recommandations et des associations de défense des droits des femmes préconisent désormais un THS individualisé, à faible dose et de courte durée, comme traitement de première intention pour soulager les symptômes. Soit. Mais cet enthousiasme renouvelé ne va-t-il pas trop loin ? Je partage l'avis de ceux qui connaissent l'importance d'un essai contrôlé randomisé de haute qualité comme l'étude WHI et je pense que ce regain d'intérêt est absurde. Il existe manifestement un marché inexploité, mais les promoteurs des œstrogènes ne font que masquer le problème. Les risques bien réels liés au cancer du sein, aux thromboses et aux infarctus ne doivent pas être négligés, et les journalistes qui couvrent ce regain d'intérêt pour le THS devraient se renseigner et, comme on dit, « suivre la piste de l'argent ».
Dépistage du cancer du sein par mammographie
Enthousiasme: Des années 1970 aux années 2000, le dépistage généralisé du cancer du sein a été présenté comme une mesure salvatrice, avec des campagnes incitant à passer une mammographie annuelle dès l'âge de 40 ans, voire plus tôt. Les premiers essais et les données observationnelles suggéraient une réduction substantielle de la mortalité. Une publicité marquante de la Société américaine du cancer disait : « … »Si vous n'avez pas passé de mammographie, vous avez besoin de plus qu'un simple examen des seins. Il s'agit essentiellement d'utiliser des messages directs basés sur la peur pour inciter les femmes à se soumettre à des dépistages réguliers du cancer du sein.
Renversement: Des essais randomisés et des revues de meilleure qualité, menés dans les années 2000 et 2010, ont mis en évidence un nombre important de faux positifs et des bénéfices très modestes en termes de mortalité pour les femmes d'âge moyen en bonne santé. On estime qu'un tiers à la moitié des cancers du sein sont surdiagnostiqués et les recommandations (par exemple, USPSTF 2009/2016) préconisent un dépistage plus tardif et moins fréquent, à partir de 50 ans tous les deux ans. Certains pays ont purement et simplement abandonné leurs programmes de mammographie en raison du taux élevé de surdiagnostic.
La relance: Disons-le clairement : l’industrie du dépistage du cancer du sein est vaste, lucrative et bien établie. Depuis 2015 environ, les associations et les sociétés de lutte contre le cancer du sein ont redoublé d’efforts pour un accès plus large et plus précoce au dépistage, en mettant en avant les progrès technologiques (comme la tomosynthèse 3D) et en s’engageant politiquement pour un dépistage toujours plus précoce. Or, les données scientifiques restent inchangées et la mammographie, malgré certains témoignages, a un rendement extrêmement faible. Les femmes en bonne santé et asymptomatiques qui se soumettent à un dépistage régulier par mammographie ont dix fois plus de risques d’être surdiagnostiquées que de voir leur vie sauvée par ce dépistage. Le surdiagnostic entraîne des interventions chirurgicales et des traitements médicamenteux inutiles, ainsi que des conséquences psychologiques évitables.
Inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (Celebrex, Vioxx, Bextra)
Enthousiasme: Les médicaments contre la douleur arthritique sont réputés pour être agressifs pour le système digestif ; trouver un analgésique plus doux pour l’estomac pourrait donc s’avérer extrêmement lucratif. À la fin des années 1990, les inhibiteurs de la COX-2 (Celebrex, Vioxx et Bextra) ont été commercialisés comme des avancées majeures, promettant un soulagement de la douleur équivalent et un risque considérablement réduit d’hémorragie gastro-intestinale. Un marketing agressif a propulsé les inhibiteurs de la COX-2 au rang de médicaments à succès, largement recommandés en première intention pour l’arthrite et les douleurs chroniques.
Renversement: Le Vioxx a été retiré du marché en 2004 et le Bextra en 2005 après que des essais cliniques et des méta-analyses ont confirmé l'augmentation des risques cardiovasculaires ; des mises en garde importantes ont été ajoutées à l'ensemble de la classe thérapeutique et les médecins ont été incités à privilégier les AINS traditionnels. En 2007, Merck a versé 4.85 milliards de dollars pour régler des milliers de poursuites liées au Vioxx, commercialisé illégalement à l'aide d'essais cliniques manipulés. On estime à 60 000 le nombre d'Américains décédés d'infarctus au cours des cinq années de commercialisation du Vioxx (soit environ le même nombre de morts américains pendant la guerre du Vietnam). Ce ne fut toutefois pas la fin des inhibiteurs de la COX-II.
La relance: L'étude PRECISION de 2016 a rapporté que le célécoxib (nom générique du Celebrex) présentait des risques cardiovasculaires similaires à ceux d'autres médicaments contre l'arthrite, mais moins d'effets indésirables sur l'estomac chez les patients à haut risque. Ces résultats ont permis de redorer l'image du Celebrex en le présentant comme plus sûr, malgré les importantes limites de cette étude et les risques cardiovasculaires connus des inhibiteurs de la COX-II qui incitaient à la prudence. Bien que le célécoxib soit un générique, la puissance marketing de Pfizer reste intacte et contribue probablement largement à la relance du Celebrex.
Intervention coronarienne percutanée (ICP/Stenting) pour l'angor stable
Enthousiasme: Des années 1990 au milieu des années 2010, l'angioplastie coronaire avec pose de stent était pratiquée de façon courante pour réduire les symptômes chez les personnes atteintes de coronaropathie stable. Considérée comme supérieure aux traitements médicaux, tels que les médicaments et les modifications du mode de vie seuls, elle est devenue l'une des interventions les plus fréquentes, contribuant à une meilleure qualité de vie et à de meilleurs résultats.
Renversement: Puis, le verdict est tombé. L'essai ORBITA de 2017, contrôlé par placebo, n'a montré aucune amélioration significative de la durée de l'effort ni des symptômes par rapport à la procédure placebo. Ces résultats, combinés à ceux d'essais antérieurs (COURAGE, ISCHEMIA) n'ayant démontré aucun avantage sur les critères d'évaluation cliniques majeurs, ont conduit à reconsidérer l'intérêt global de la pose d'un stent.
La relance: Dans certains milieux, la pose de stents restait la norme. Les fabricants de dispositifs d'intervention coronarienne percutanée (ICP) finançaient d'importantes campagnes marketing destinées aux professionnels de santé et aux patients, mettant en avant les avantages des stents. Ce marketing, conjugué à l'introduction des stents à élution médicamenteuse, a sans aucun doute souligné leur potentiel pour rétablir la circulation sanguine et soulager les symptômes. Force est de constater que, dans le choix entre une prise en charge minimale et une intervention massive (c'est-à-dire une prise en charge médicale conservatrice versus la pose de stents), c'est l'activité médicale qui assure la rentabilité. Aujourd'hui, l'ICP demeure une intervention courante pour les symptômes d'angor stable, même si la pose de stents n'est pas sans risques, notamment la thrombose de stent (formation de caillots), le rétrécissement des artères et les infections, qui entraînent probablement des milliers d'événements indésirables et de décès chaque année.
Vaccination contre le rotavirus chez les nourrissons
Oui, le vaccin contre le rotavirus correspond assez bien au modèle ERR, avec toutefois une nuance : vaccin initial (RotaShield) a fait l'objet d'un net revirement et d'un retrait, tandis que concept de vaccination contre le rotavirus a été relancée grâce à de nouvelles formulations de vaccins (RotaTeq et Rotarix).
Enthousiasme: En 1998-1999, le premier vaccin oral contre le rotavirus (RotaShield) a été lancé avec enthousiasme et recommandé par les CDC américains pour tous les nourrissons aux États-Unis afin de prévenir les gastro-entérites graves. Il a été salué comme une avancée majeure, censée réduire considérablement les hospitalisations et les décès dus à la diarrhée à rotavirus dans le monde. Dans les pays en développement où l'eau potable est rare et l'hygiène insuffisante, le rotavirus est plus endémique. Mais quelle est l'ampleur du problème dans les pays modernes et développés ?
Renversement: Fin 1999, le vaccin RotaShield a été retiré du marché après qu'il a été constaté qu'il augmentait le risque d'invagination intestinale (une occlusion intestinale rare mais grave). Pendant plusieurs années, aucun vaccin contre le rotavirus n'était disponible en Amérique du Nord. Les sceptiques se demandaient, à juste titre : la vaccination universelle contre le rotavirus est-elle vraiment nécessaire compte tenu du taux de mortalité extrêmement faible observé dans les systèmes de santé performants ?
La relance: De nouveaux vaccins (RotaTeq en 2006, Rotarix en 2008) ont été mis sur le marché et ont démontré une meilleure innocuité. Ils sont désormais systématiquement recommandés et administrés à la quasi-totalité des nourrissons aux États-Unis, au Canada et dans la plupart des pays développés. Un incident mineur est survenu en 2013, lorsqu'une contamination des vaccins contre le rotavirus a temporairement interrompu les programmes de vaccination. Bien que les autorités de santé publique affirment que les vaccins contre le rotavirus ont pratiquement éradiqué les hospitalisations dues à cette infection, le risque d'invagination intestinale, potentiellement mortelle, persiste. Tout vaccin comporte des risques, et même si le rapport bénéfice/risque des vaccins contre le rotavirus semble prometteur, rien n'est garanti.
Il vous en avez. Enthousiasme, renversement et renaissanceIl est difficile de généraliser, mais lorsque les annulations et les relances reposent sur des preuves de meilleure qualité et une compréhension plus claire des risques et des avantages, nous devrions présumer qu'elles sont dans l'intérêt public. Cependant, lorsqu'elles sont motivées par la volonté des fabricants de conquérir un nouveau marché ou par celle de promoteurs et autres organismes ayant des intérêts financiers et avides de nouveaux clients, pouvons-nous vraiment en être certains ?
Si l'on vous propose un nouveau médicament, une intervention chirurgicale ou un programme de dépistage, il peut être judicieux de vous intéresser à son historique. Où se situe-t-il sur le continuum allant de l'enthousiasme au rejet, en passant par le renouveau ?
Commentaires
Enregistrer un commentaire