Caillots sanguins et mort du bon sens - Dr Joseph Varon
https://brownstone.org/articles/blood-clots-and-the-death-of-common-sense/
Dr Joseph Varon 31 octobre 2026
il y a quelques jours, j'étais à la télévision nationale et on m'a posé les questions habituelles concernant un joueur de la NFL qui aurait développé des caillots de sang. Comment un jeune athlète en pleine forme peut-il contracter une embolie pulmonaire ? Quels en sont les symptômes ? Peut-on prendre l'avion avec un caillot ? Aurait-on pu la détecter plus tôt ?
Des questions tout à fait légitimes, surtout pour un jeune athlète, bien plus scruté qu'un patient ordinaire. Moins d'une heure plus tard, l'affaire faisait la une de tous les sites web des chaînes de télévision. Visiblement, il a captivé l'attention du pays.
J'ai passé une grande partie de ma carrière à répondre à ce genre de demandes. Après avoir exercé si longtemps aux urgences, en pneumologie et en soins intensifs, on pourrait croire qu'on connaît tout sur les maladies thromboemboliques, et je ne suis d'ailleurs plus vraiment surpris dans ce domaine. J'ai vu des embolies pulmonaires emporter des patients parfaitement stables quelques minutes auparavant. J'ai aussi vu des patients absolument persuadés d'avoir un caillot important, malgré des symptômes très différents. Ces deux expériences ont façonné ma vision de la maladie et m'ont conforté dans l'idée que la médecine a besoin de l'élément humain, quelque chose qu'aucune machine, aucun test, aucun algorithme ne pourra jamais remplacer : le jugement.
Plus j'y repensais, plus je me rendais compte que cette interview ne portait pas vraiment sur un footballeur ou une embolie pulmonaire. C'était une interview sur l'évolution de la médecine moderne. Nous disposons aujourd'hui d'outils de diagnostic exceptionnels, et pourtant, nous avons créé une situation où les médecins sont de plus en plus réticents à se fier à leur jugement clinique sans une forme de validation technologique.
Nous pouvons désormais déceler des anomalies qui étaient totalement invisibles il y a une génération, et pourtant, il nous arrive de ne pas savoir si une anomalie est significative. Nous sommes extrêmement performants pour détecter les maladies, et nous sommes surpris de constater à quel point nous pouvons être incertains quant au moment où il faut arrêter les recherches.
Autrefois, le principal outil d'un médecin était son propre esprit. C'est encore vrai aujourd'hui, même si je ne suis pas sûr que nous y croyions encore.
Un vieux problème revisité.
Il y a environ 180 ans, Virchow étudiait les mécanismes de la thrombose et de l'obstruction artérielle pulmonaire. Ses travaux de 1846 et les articles publiés en 1856 ont constitué la base pathologique de ce que nous appelons aujourd'hui maladie thromboembolique [1,2]. Tout étudiant en médecine a entendu parler de lui à un moment ou un autre, invariablement dans le contexte de la triade classique de stase veineuse, de lésion endothéliale et d'hypercoagulabilité. Or, cette triade, telle que nous la connaissons, n'est pas de Virchow. Les historiens ont étudié comment les interprétations et les réinterprétations ultérieures de ses observations initiales ont abouti au concept qui porte désormais son nom [3].
Les détails historiques sont certes intéressants, mais le véritable enjeu réside dans la physiologie. La formation de caillots est due à un milieu biologique prothrombotique. Le flux sanguin peut être ralenti. L'endothélium vasculaire peut être endommagé ou activé. Le système de coagulation peut basculer vers un état prothrombotique. Tous ces facteurs peuvent survenir isolément ou simultanément, et leur importance relative varie d'un patient à l'autre.
Un patient alité après une intervention chirurgicale ne se trouve pas dans la même situation physiologique qu'un jeune athlète blessé. Un patient atteint d'un cancer actif n'est pas dans la même situation qu'un patient ayant simplement passé plusieurs heures assis dans un avion. Tous peuvent développer une thromboembolie veineuse (TEV), mais les circonstances de son apparition et les risques encourus seront très différents.
C'est pourquoi on ne peut pas se contenter de constater un symptôme et de prescrire un examen. Il est essentiel de comprendre le patient, sa situation et les mécanismes biologiques sous-jacents. Une jambe enflée peut être le signe d'une thrombose veineuse, d'une insuffisance veineuse chronique, d'un effet secondaire médicamenteux, d'un traumatisme, d'une inflammation, ou de bien d'autres choses encore. Un essoufflement peut être le symptôme d'une embolie pulmonaire, d'une maladie cardiaque, d'une infection pulmonaire, d'une obstruction des voies respiratoires, d'une anémie ou encore d'anxiété. La présence d'un symptôme est le premier élément à prendre en compte dans le processus diagnostique ; ce n'est pas le dernier.
Virchow ne disposait ni de scanner, ni de D-dimères, ni d'échographie moderne. Son époque n'était certes pas un âge d'or de la médecine. Je ne troquerais pour rien au monde les outils dont nous disposons aujourd'hui contre ceux du XIXe siècle. Il est cependant essentiel de comprendre les fondements intellectuels de ses travaux. Il abordait la maladie sous l'angle de l'observation, de la physiologie et de la pathologie. Toutes les technologies modernes que nous avons développées ont considérablement amélioré notre capacité à observer le corps humain, mais elles n'ont pas pour autant supprimé la nécessité de comprendre ce que nous observons.
Un médecin capable de prescrire un examen sans la moindre idée de la raison pour laquelle il le prescrit a négligé un aspect fondamental de son métier.
L’embolie pulmonaire à ne pas négliger
En 1998, Robert Fromm et moi avons publié un court article dans le Journal of Emergency Medicine, intitulé « Syncope : le signe oublié de l’embolie pulmonaire » [4]. Nous y attirions l’attention sur un signe souvent négligé lors de l’évaluation d’un patient ayant présenté un épisode syncopal. Le plus souvent, la syncope n’est pas due à une embolie pulmonaire, mais dans de rares cas, elle peut constituer la manifestation initiale d’une obstruction importante de la circulation pulmonaire. Ignorer cette possibilité peut s’avérer très dangereux.
Je persiste à croire que nous avions absolument raison à l'époque. L'embolie pulmonaire peut se manifester de multiples façons, et il faut rester vigilant, car une présentation apparemment banale peut révéler un problème sous-jacent très grave. Quiconque a pris en charge un patient atteint d'une embolie pulmonaire massive comprendra ce que je veux dire. Une embolie pulmonaire importante peut entraîner une insuffisance ventriculaire droite aiguë, une hypotension profonde, un collapsus circulatoire et le décès. Dans certaines situations, chaque minute compte, et il est impératif d'agir sans délai.
Nous n'avons certainement pas suggéré que chaque patient ayant fait un malaise subisse un angioscanner pulmonaire. Cela fausserait le tableau clinique. L'objectif est d'identifier les patients dont le tableau clinique est préoccupant. Un jeune adulte en bonne santé présentant un malaise vagal classique après une station debout prolongée est très différent d'un patient en postopératoire qui perd soudainement connaissance et présente simultanément une hypoxémie et une tachycardie inexpliquées. Les deux peuvent provoquer une syncope, mais la probabilité d'une embolie pulmonaire diffère considérablement.
Cette distinction peut paraître fondamentale, mais elle revêt une importance croissante à une époque où les technologies de diagnostic peuvent inciter les cliniciens à prescrire un examen sans réfléchir au préalable. Nous sommes souvent tentés d'explorer toutes les pistes possibles, simplement parce que nous le pouvons. Or, cela ne se traduit pas nécessairement par une meilleure médecine. Elle peut s'avérer plus coûteuse, plus complexe, voire, dans certains cas, moins efficace.
En tant que médecins, nous devons tous composer avec une réalité plutôt inconfortable : il nous est impossible de diagnostiquer systématiquement toutes les maladies chez tous les patients dès le premier examen. Aucun système de diagnostic ne peut atteindre une telle précision. L’objectif de la médecine clinique est de détecter les maladies significatives avec une précision suffisante pour améliorer le pronostic, et ce, sans intervention lorsque les risques potentiels sont supérieurs aux bénéfices potentiels. Cela suppose, en soi, une bonne compréhension des probabilités, or il me semble que cette compréhension est aujourd’hui moins en vogue que la recherche de la certitude absolue.
Quand un test diagnostique devient un test de dépistage
En 2019, mes collègues et moi avons publié un éditorial dans Current Respiratory Medicine Reviews nous interrogeant sur l'utilisation de la tomodensitométrie avec angiographie (TDM-A) dans l'embolie pulmonaire : était-elle un test diagnostique ou était-elle devenue, en réalité, un test de dépistage ? [5] Cette distinction est plus importante qu'il n'y paraît.
L'angioscanner pulmonaire est l'une des plus grandes avancées de la médecine moderne. Il a complètement transformé notre approche de l'embolie pulmonaire suspectée, nous permettant de visualiser rapidement et avec une grande précision la circulation artérielle pulmonaire. Dans un contexte clinique approprié, il peut fournir des informations qui influencent directement la prise en charge et peuvent même sauver des vies. Je l'utilise depuis le début de ma carrière et je ne souhaite en aucun cas revenir à une époque où le diagnostic d'embolie pulmonaire était beaucoup plus complexe.
Le problème, c'est que l'on prescrit cet examen simplement parce qu'il est disponible. Un patient se présente aux urgences pour une douleur thoracique. Sa fréquence cardiaque est peut-être légèrement élevée. Il a peut-être pris l'avion récemment ou ressenti une gêne dans les jambes. Aucun de ces éléments n'est anodin, et aucun ne suffit à lui seul pour poser le diagnostic d'embolie pulmonaire. Il faut prendre en compte l'anamnèse, l'examen clinique, les facteurs de risque et la probabilité clinique globale.
Dans ce cas précis, la tentation de prescrire un dosage des D-dimères est très forte. Si le résultat est positif, même pour une raison sans lien avec le diagnostic initial, l'étape suivante sera presque certainement une angio-TDM. On se lance alors très rapidement dans des investigations diagnostiques sans vraiment savoir quelle était la probabilité de la maladie au départ.
Il ne s'agit pas d'un scénario fictif inventé par les détracteurs de la médecine moderne. Wiener et ses collaborateurs ont examiné les tendances des diagnostics d'embolie pulmonaire aux États-Unis et ont constaté une augmentation substantielle des cas diagnostiqués pendant la période où l'angioscanner pulmonaire était largement disponible. La mortalité a augmenté beaucoup moins [6].
L'important est que l'imagerie plus sensible a permis de détecter beaucoup plus d'emboles qu'auparavant. Cela ne signifie pas pour autant que tous les petits emboles désormais détectés sont bénins. Cela ne suggère certainement pas qu'il faille cesser d'utiliser l'imagerie chez les patients qui en ont besoin. Cela a toutefois démontré qu'une augmentation du nombre de cas diagnostiqués n'entraîne pas nécessairement une augmentation de la mortalité.
Cette observation aurait dû susciter un débat bien plus large sur ce que l'on entend réellement par diagnostic réussi. Si l'on a décelé une anomalie qui n'aurait jamais nui au patient, a-t-on réellement amélioré sa santé ? Si cette découverte conduit à une intervention potentiellement dangereuse, a-t-on, en fin de compte, apporté un quelconque bénéfice au patient ? Ces questions sont très difficiles à trancher, et la réponse n'est pas toujours évidente. Toute l'histoire de la médecine a eu tendance à glorifier la détection des maladies, et nous nous sommes rarement interrogés sur ses conséquences.
Le même phénomène se produit dans de nombreuses autres spécialités. On découvre de petits nodules thyroïdiens, des lésions pulmonaires fortuites, des anomalies vasculaires mineures et toutes sortes d'anomalies radiologiques dont la signification est incertaine. Certaines nécessiteront des investigations complémentaires, voire un traitement. Beaucoup n'en auront pas besoin. Cependant, une fois qu'une anomalie a été détectée, elle peut prendre une ampleur considérable. Des examens d'imagerie de contrôle sont programmés. Un spécialiste est consulté. Une intervention est envisagée. Le patient devient très anxieux (parfois pendant des années) à propos d'une découverte qui n'a peut-être eu absolument aucun impact sur sa santé.
C'est un paradoxe assez étrange, en réalité. Plus nos outils de diagnostic deviennent sophistiqués, plus notre responsabilité de les utiliser judicieusement est grande. Or, nous avons eu tendance à réagir à cette sensibilité accrue en abaissant le seuil de dépistage, jusqu'à ce que l'investigation devienne une pratique courante.
La peur d'avoir tort
Ce serait passer à côté d'un aspect fondamental du problème si je n'évoquais pas la médecine défensive. Les médecins n'exercent pas en vase clos. Ils travaillent au sein d'hôpitaux, de systèmes de santé, de régimes d'assurance, de cadres réglementaires et d'un environnement juridique, autant d'éléments qui influencent leur pratique. Certaines de ces influences sont positives. D'autres créent des incitations qui n'ont que peu de rapport avec les besoins du patient.
J'exerce la médecine depuis assez longtemps pour savoir ce que c'est que de voir une décision clinique remise en question une fois l'issue connue. La différence entre évaluer un patient de manière prospective (lorsque le diagnostic est incertain) et réévaluer ce même patient rétrospectivement (après la survenue d'un événement indésirable) est considérable. Une fois l'issue connue, les signes avant-coureurs peuvent paraître beaucoup plus évidents. C'est pourquoi il est si trompeur de juger une décision clinique uniquement sur la base de son résultat.
Un médecin pourrait très bien prendre une décision judicieuse au vu des éléments disponibles et aboutir malgré tout à un résultat défavorable. À l'inverse, il pourrait prescrire un examen totalement inutile, exposer le patient à des risques superflus et être félicité pour sa rigueur, puisqu'aucun dommage n'a été causé. Pris isolément, aucun de ces scénarios ne nous renseigne sur la pertinence de la décision initiale.
En 2005, Studdert et ses collaborateurs ont publié dans le JAMA un article analysant la médecine défensive dans des spécialités reconnues pour leur risque élevé de poursuites pour faute professionnelle. Parmi les médecins ayant répondu, 93 % ont déclaré pratiquer au moins une forme de médecine défensive (examens complémentaires inutiles, orientations vers des spécialistes, etc.) [7]. Ces données étant déclaratives, l'étude ne permet pas d'affirmer que tous les examens complémentaires étaient effectivement inappropriés. Elle illustre néanmoins à quel point la crainte de poursuites judiciaires peut influencer la pratique médicale.
Je pense que beaucoup de médecins connaissent bien ce monologue intérieur. La probabilité clinique d'une maladie grave est faible. L'anamnèse et l'examen clinique sont rassurants. Les éléments dont nous disposons plaident fortement en faveur d'une approche prudente. Et puis, bien sûr, surgit cette pensée qui change complètement la donne : et si je me trompais ?
Il n'y a absolument rien d'absurde à envisager cette possibilité. Les bons médecins se posent des questions. Le problème survient lorsque le risque de se tromper commence à primer sur la probabilité d'avoir raison. Un médecin peut prescrire un examen non pas en raison de l'état clinique du patient, mais simplement parce qu'un résultat anormal pourrait être interprété ultérieurement comme la preuve que l'examen était judicieux. Il s'agit là d'un raisonnement médical totalement différent.
L'incitation est particulièrement forte étant donné que les conséquences néfastes d'examens inutiles sont souvent diffuses et/ou différées, tandis que les conséquences d'un diagnostic manqué sont immédiates et très présentes dans l'esprit du patient. Un scanner inutile peut ne présenter aucun dommage apparent. Une découverte fortuite peut déclencher des mois d'investigations complémentaires, mais le lien entre l'examen initial et l'enchaînement d'événements qui s'ensuit peut ne pas être évident. Un patient peut se voir prescrire des anticoagulants et présenter des saignements des semaines plus tard. Les conséquences néfastes sont réelles, mais pas nécessairement aussi immédiatement perceptibles que celles d'une embolie pulmonaire non diagnostiquée.
Nous avons un système où il est beaucoup plus facile de justifier qu'on en fasse plus que qu'on ne fasse ce qui est réellement nécessaire.
Le patient paie pour notre incertitude.
Il serait rassurant de penser que des examens complémentaires sont en réalité sans danger, même lorsqu'ils ne sont pas indiqués. Or, ce n'est pas le cas. Chaque investigation a des répercussions potentielles, et chaque diagnostic ouvre la voie à un traitement. Plus nous recherchons activement des anomalies, plus nous décelons de résultats dont la signification est incertaine.
Prenons l'exemple d'un patient présentant une petite embolie pulmonaire. Dans certains cas, une anticoagulation peut être clairement indiquée. Dans d'autres (notamment dans certains cas bien sélectionnés d'embolie pulmonaire sous-segmentaire isolée), l'équilibre entre traitement et surveillance peut nécessiter une approche plus individualisée.
La présence ou l'absence d'une thrombose veineuse profonde proximale (TVP), la réserve cardiopulmonaire du patient, le risque de récidive, le risque hémorragique et la fiabilité du suivi sont autant d'éléments à prendre en compte. Il serait erroné de suggérer que les petites embolies sont sans conséquence et que l'anticoagulation peut être systématiquement omise. Il serait également erroné de prétendre que chaque anomalie d'imagerie a la même signification clinique.
Les anticoagulants ont sauvé de nombreuses vies. Les agents modernes sont bien plus pratiques que les anciens et, dans bien des cas, plus sûrs. Ils ne sont toutefois pas sans risque, et les hémorragies demeurent une complication importante. La décision d'exposer un patient à ce risque doit reposer sur une espérance raisonnable de bénéfice.
C’est là que la différence entre détecter une anomalie et traiter un patient prend toute son importance. Nous n’administrons pas d’anticoagulants pour améliorer l’aspect du scanner. Nous les prescrivons car nous sommes convaincus qu’en prévenant la formation de nouvelles thromboses et embolies, nous améliorerons le pronostic du patient. En cas de doute quant à ce bénéfice, la décision doit être mûrement réfléchie et non prise à la légère.
Il en va de même pour de nombreuses autres interventions. Un traitement peut être techniquement réussi sans pour autant améliorer significativement la santé du patient. Une intervention peut corriger une anomalie anatomique tout en exposant le patient à un niveau de risque supérieur au bénéfice escompté. Un examen complémentaire peut nous apporter des informations supplémentaires sans pour autant modifier notre conduite à tenir.
L'une des questions les plus simples en médecine est aussi l'une des plus souvent négligées : que vais-je faire différemment une fois le résultat obtenu ? Si la réponse est « rien », alors l'examen en question mérite probablement un second examen. Cela ne signifie pas pour autant qu'il est inapproprié. L'information peut s'avérer précieuse (par exemple, pour exclure une affection grave) ou simplement éclairer la prise en charge future. Il s'agit d'une question de finalité, et non de routine.
Les patients le méritent. Ils méritent des médecins qui comprennent que leur corps ne se résume pas à une série de résultats d'analyses et de comptes rendus radiologiques. Ils méritent des soins qui prennent en compte les bénéfices et les risques de toute intervention, y compris les risques liés à un excès de traitement.
L'algorithme n'est pas le médecin
Je n'ai absolument aucun problème avec les règles de décision clinique. En effet, certaines des meilleures preuves justifiant des examens plus pertinents proviennent de l'élaboration et de la validation de ces règles. Les critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire (PERC) et la stratégie YEARS visent tous deux à appliquer systématiquement la probabilité clinique et à réduire les examens inappropriés chez les patients concernés [8,9].
Ces approches sont utiles car elles reconnaissent que la prise en charge de chaque patient est unique. Elles ne remplacent pas le jugement clinique, mais le complètent. Le PERC, par exemple, n'est pas un outil à appliquer systématiquement à tous les patients se présentant aux urgences. Son utilisation appropriée repose sur l'évaluation d'une faible probabilité clinique. Il en va de même pour le seuil des D-dimères. On ne peut interpréter correctement ce seuil sans connaître la stratégie diagnostique, le dosage et la population de patients étudiée.
Il y a une différence entre utiliser un algorithme pour structurer le raisonnement clinique et le laisser le remplacer. La première option peut améliorer la prise en charge. La seconde peut donner une fausse impression de précision. L'état d'un patient ne s'améliore ni ne s'aggrave du simple fait qu'un système de notation lui attribue un score. Ce score tente de quantifier le risque en se basant sur des associations observées au sein d'une population étudiée.
Cette règle est utile lorsqu'elle est utilisée à bon escient, mais peut induire en erreur si elle est appliquée en dehors du contexte pour lequel elle a été élaborée. Le clinicien doit toujours déterminer si le patient est représentatif de la population ayant servi à sa validation, si des éléments importants ne sont pas couverts par la règle et si le parcours diagnostique proposé est pertinent.
Les recommandations multidisciplinaires de 2026 relatives à l'évaluation et à la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë constituent un document très complet, et à juste titre. L'embolie pulmonaire ne représente pas une entité pathologique unique présentant un seul niveau de gravité. Un patient hémodynamiquement stable avec une charge embolique relativement faible n'est pas comparable à un patient en choc obstructif. La prise en charge doit en tenir compte.
Aucune recommandation ne peut couvrir tous les cas de figure rencontrés en pratique. Les recommandations reflètent les conclusions générales des études. Il vous appartiendra de déterminer comment ces études s'appliquent au patient que vous examinez. Ce processus exige des connaissances, de l'expérience et la capacité de reconnaître qu'un cas apparemment simple peut en réalité être très complexe.
Je m'inquiète pour une génération de médecins qui excelleront dans l'application de procédures formelles, mais qui auront de plus en plus de mal à prendre des décisions nécessitant une interprétation. Il ne s'agit pas d'une critique des jeunes médecins en soi, mais d'une inquiétude concernant l'environnement dans lequel nous les formons. Si nous privilégions systématiquement le remplissage de listes de contrôle à la qualité du raisonnement clinique, il ne faut pas s'étonner que ces listes deviennent l'élément central de la pratique clinique.
Les meilleurs médecins que j'ai connus n'étaient pas forcément ceux qui prescrivaient le plus d'examens ou connaissaient le mieux les protocoles. Ils comprenaient leurs patients, percevaient le danger, connaissaient les limites de leurs connaissances et savaient expliquer leurs décisions. Ils maîtrisaient la technologie, mais ne confondaient pas la possession de l'information avec la sagesse.
Une culture qui ne supporte pas l'incertitude
Le changement le plus significatif que j'aie observé en médecine est sans doute la conviction croissante que l'incertitude est en soi une forme d'échec. Les patients veulent des réponses, les médecins des garanties, les organisations des résultats prévisibles et les autorités de réglementation une conformité démontrée. Tout cela est parfaitement raisonnable, mais peut mener à une norme impossible à atteindre. On en vient à considérer chaque événement indésirable comme évitable et chaque diagnostic manqué comme un manque d'examens. La médecine n'a jamais fonctionné ainsi.
Même le patient ayant fait l'objet d'une évaluation rigoureuse présente un risque résiduel. Tout test diagnostique a ses limites. Les tableaux cliniques peuvent être très similaires. Les maladies évoluent. Un traitement bénéfique pour un patient peut être néfaste pour un autre. Malgré une approche fondée sur des preuves solides, un résultat inattendu peut toujours survenir. Accepter ces réalités n'excuse en rien des soins de mauvaise qualité. C'est au contraire le préalable indispensable à des soins de qualité.
L'alternative, c'est une quête sans fin de certitude, où chaque symptôme incite à envisager toutes les maladies possibles. Un patient souffrant d'une légère gêne à la jambe pensera à une thrombose veineuse profonde (TVP). Un bref épisode de dyspnée fera craindre une embolie pulmonaire (EP). Une légère variation du rythme cardiaque peut déclencher un arrêt cardiaque. Certains de ces symptômes justifient des investigations, d'autres non. Tout dépend du tableau clinique complet.
Le problème s'aggrave bien sûr lorsque la peur commence à influencer le vécu du patient. Tout médecin ayant une certaine expérience a déjà vu des patients qui, une fois diagnostiqués d'une maladie grave, deviennent hypersensibles à tous les signaux normaux de leur corps. Les sensations sont réelles, mais leur interprétation est complètement différente. Une douleur auparavant ignorée devient une source d'inquiétude majeure. Une simple fluctuation du rythme cardiaque incite désormais le patient à le mesurer sans cesse. Plus il observe son corps, plus il semble percevoir d'« anomalies ».
Les médecins peuvent, sans le vouloir, perpétuer ce phénomène. Si chaque inquiétude, même peu probable, entraîne des investigations complémentaires, le patient peut en conclure que la seule façon d'être rassuré est de multiplier les examens. Un résultat négatif apporte un bref répit, mais le symptôme suivant engendre une nouvelle inquiétude. On se retrouve alors dans une situation où la quête de réassurance ne fait qu'accroître l'anxiété.
Il ne s'agit en aucun cas de minimiser les symptômes en les attribuant à des causes psychologiques ni de négliger les examens complémentaires nécessaires. Il s'agit simplement de souligner que rassurer les patients ne se limite pas à prescrire des examens. Il est essentiel de leur expliquer la situation. Ils ont besoin d'explications sur la probabilité ou l'improbabilité d'un diagnostic, sur les éléments qui pourraient amener à le reconsidérer et sur le niveau d'incertitude acceptable.
Parfois, une conversation bien menée est l'intervention la plus utile. Le problème, c'est que notre système facilite grandement la prescription d'un examen coûteux, au lieu de consacrer 20 minutes à expliquer pourquoi cet examen n'est peut-être pas nécessaire. Voilà qui devrait nous inquiéter.
Qu’enseignons-nous à nos élèves ?
J'ai consacré une bonne partie de ma carrière à l'enseignement auprès d'étudiants en médecine et de jeunes médecins. J'y prends toujours autant de plaisir car cela nous amène à réfléchir non seulement à ce que nous savons, mais aussi à la manière dont nous l'apprenons. Un étudiant peut mémoriser la triade de Virchow en un après-midi. Apprendre à évaluer un patient présentant une suspicion d'embolie pulmonaire est beaucoup plus long.
L'essentiel, c'est l'intégration. L'étudiant doit apprendre à identifier les facteurs de risque, à connaître les symptômes, à comprendre la signification des résultats de l'examen physique et à appliquer les données diagnostiques. La véritable difficulté en médecine est de prendre des décisions lorsqu'on ne dispose pas de toutes les informations. C'est là toute la difficulté, et cela ne s'apprend pas simplement en mémorisant un nouvel algorithme.
Je me demande souvent ce qui se passe lorsqu'un jeune médecin voit un médecin expérimenté prescrire un examen par simple peur des critiques. Le jeune médecin risque de ne même pas entendre cette justification. Il constatera que la réaction habituelle face à l'incertitude est de prescrire des examens complémentaires. Ce comportement devient alors une habitude. La leçon est la suivante : en cas de doute, prescrire davantage d'examens. Si le premier examen est non concluant, on en prescrit un autre. Si l'examen est anormal mais que sa signification clinique est incertaine, on oriente le patient vers un spécialiste. Finalement, personne ne semble vouloir admettre que les informations dont nous disposons sont suffisantes.
Je ne souhaite pas que les médecins soient imprudents. Je souhaite qu'ils soient réfléchis. Je souhaite qu'ils comprennent que négliger une possibilité potentiellement dangereuse peut constituer une erreur très grave, mais que ne pas l'envisager peut également être une erreur grave. Je souhaite qu'ils comprennent que le raisonnement clinique consiste à trouver un équilibre entre ces deux aspects plutôt que de simplement privilégier l'un au détriment de l'autre. Un médecin doit être capable d'expliquer pourquoi l'examen est prescrit, ce que le résultat pourrait signifier et comment cela pourrait modifier la prise en charge. Si le médecin ne peut répondre à ces questions, alors il y a un problème à résoudre avant de prescrire l'examen.
Il ne s'agit absolument pas de nostalgie pour une époque révolue de la médecine. Je ne souhaite en aucun cas revenir à une époque où nous n'avions tout simplement pas les moyens de diagnostiquer et de traiter les maladies actuelles. Ce qui m'inquiète, c'est que les formidables progrès de la médecine moderne nous rendent aveugles aux responsabilités intellectuelles qui en découlent. Nous devrions apprendre aux étudiants à penser avec la technologie plutôt que de lui confier leur propre réflexion.
Le courage de pratiquer la médecine
Il faut du courage pour reconnaître une embolie pulmonaire potentiellement mortelle et agir en conséquence. Il faut tout autant de discernement pour évaluer un patient à faible risque, décider qu'aucun examen d'imagerie supplémentaire n'est nécessaire, expliquer cette décision au patient et organiser un suivi approprié. Aucune approche n'est supérieure à une autre. La bonne approche est celle qui convient le mieux aux circonstances.
Le problème de la médecine défensive, c'est qu'elle modifie subtilement la question posée. Au lieu de se demander ce qui est dans l'intérêt du patient, le médecin risque de se demander quelle décision sera la plus facile à justifier en cas de problème. La réponse à cette question peut être identique à la réponse à la question initiale dans certains cas, mais pas dans tous.
J'ai vu des médecins exercer sous une pression immense. En soins intensifs, on prend constamment des décisions avec des informations incomplètes et très peu de temps. Il est parfois impossible de faire tous les examens, de consulter tous les spécialistes, d'attendre d'avoir une certitude absolue. Il faut évaluer les données disponibles, identifier les menaces les plus urgentes et agir. Il faut aussi être prêt à changer d'avis si de nouvelles informations apparaissent.
Ce n'est pas un échec de la médecine fondée sur les preuves. C'est la médecine fondée sur les preuves dans le monde réel.
Les mêmes principes s'appliquent en dehors des soins intensifs, dans des situations moins urgentes. Le médecin doit déterminer ce qui est possible et ce qui est probable, ce qui est visible et ce qui nécessite un traitement, ce qui procure un soulagement passager et ce qui est réellement bénéfique.
Rien de tout cela ne signifie que l'expérience rende un médecin infaillible. Un clinicien expérimenté peut se tromper, et même se tromper lourdement. L'expérience peut certes éclairer le diagnostic, mais elle peut aussi renforcer les habitudes et les préjugés. La solution n'est pas de substituer l'intuition aux preuves, mais de les conjuguer à un jugement judicieux et à une juste dose d'humilité quant aux limites de l'une et de l'autre. Un médecin qui ignore les signes avant-coureurs par excès de confiance manque de discernement. Un médecin qui prescrit tous les examens possibles par crainte manque également de discernement. Tous deux ont renoncé à l'approche judicieuse à laquelle les patients ont droit.
Il existe un juste milieu (bien qu'il soit de plus en plus difficile à trouver). Il s'agit d'assumer la responsabilité de ses décisions sans prétendre pouvoir éliminer toute incertitude. Il s'agit de pouvoir expliquer au patient pourquoi une approche particulière vous semble appropriée, même si cette approche n'implique pas l'investigation la plus exhaustive possible. Il s'agit de faire reconnaître par les institutions et les instances professionnelles que la qualité des soins ne peut être jugée au nombre d'examens effectués ni à l'absence de surprises.
Ce que l'histoire du caillot de sang m'a vraiment appris
Lorsque je m'exprimais devant les médias au sujet de l'athlète professionnel victime d'une embolie pulmonaire, je n'avais pas accès à son dossier médical complet. Je pouvais aborder la physiopathologie de la thrombose, les conséquences potentielles d'une embolie pulmonaire et les problèmes liés aux voyages et au sport. Il m'était tout simplement impossible, en toute responsabilité, de me prononcer sur les décisions prises par les médecins, compte tenu des seules informations publiques disponibles.
Cette distinction est importante, surtout dans le contexte médiatique actuel, où l'on a tendance à tirer des conclusions hâtives. Mais cet épisode a mis en lumière un problème bien plus vaste. Nous vivons dans une société qui attend de plus en plus de la médecine qu'elle prédise et prévienne chaque catastrophe. Lorsqu'un problème survient, la première question est invariablement : « Pourquoi n'en avons-nous pas fait davantage ? » On se demande rarement si, dans une situation comparable, une action plus poussée aurait permis d'obtenir un meilleur résultat. Cette question mérite pourtant une réponse.
Il y a près de 30 ans, à l'aube de cette discipline, j'avais déjà écrit sur une manifestation particulière d'embolie pulmonaire que les médecins devaient surveiller. Plus de 20 ans plus tard, j'étais en mesure d'exprimer mes inquiétudes quant à l'utilisation de plus en plus fréquente de l'angioscanner pulmonaire. Pour quelqu'un qui estime que la médecine doit choisir entre une approche diagnostique intensive et une approche plus conservatrice, ces deux positions peuvent sembler contradictoires. Pour moi, elles ne le sont pas. Elles relèvent du même principe : le médecin doit savoir quand rechercher une pathologie et quand des investigations complémentaires sont peu susceptibles d'apporter un éclairage nouveau.
Il y aura toujours des patients présentant des symptômes très discrets et difficiles à diagnostiquer. Il y aura toujours des maladies que nous ne parviendrons pas à détecter à un stade précoce, malgré ce que nous considérons comme des soins appropriés. Certains patients subiront également des préjudices du fait des examens que nous effectuons, des découvertes fortuites et des traitements que nous initions après avoir mis en évidence un élément dont nous n'avions jamais vraiment mesuré l'importance.
Une médecine de qualité exige de prendre en compte ces deux réalités. Je reste très enthousiaste quant à l'avenir des technologies médicales. L'IA, l'imagerie améliorée, les diagnostics moléculaires et les thérapies de plus en plus sophistiquées recèlent un potentiel immense. Certaines d'entre elles amélioreront sans aucun doute notre capacité à détecter les maladies et à les traiter de manière personnalisée. D'autres, en revanche, pourraient bien engendrer de nouvelles formes de surdiagnostic et d'interventions inappropriées si nous les adoptons sans en examiner attentivement les implications cliniques. La solution n'est pas de résister au progrès, mais de se rappeler les objectifs du progrès.
Notre objectif n'est pas de produire le plus d'informations médicales possible, mais d'aider les gens à vivre mieux et en meilleure santé. Cela peut parfois nécessiter une intervention exceptionnelle, parfois un simple test, parfois même une observation attentive tout en restant prêts à intervenir si nécessaire.
Après 30 ans de pratique médicale, je pense que l'une des questions les plus importantes qu'un médecin puisse se poser est aussi l'une des plus simples : ce que je m'apprête à faire va-t-il réellement aider ce patient ? C'est une question qui mérite absolument d'être posée avant chaque examen, intervention et prescription.
Nous disposons désormais de machines capables de voir des choses dont les générations précédentes ne pouvaient que rêver. Nous pouvons observer la circulation pulmonaire avec une précision remarquable et repérer des caillots qui étaient auparavant totalement invisibles. C'est extrêmement impressionnant et nous pouvons en être fiers. Mais cela implique aussi une responsabilité. Plus nous pouvons voir, plus nous devons être prudents dans l'interprétation de ces observations.
La médecine n'a pas besoin de moins de progrès scientifiques. Elle a besoin de médecins qui savent les utiliser à bon escient. Elle a besoin du courage d'explorer les pistes lorsque cela se justifie, de la rigueur de savoir s'abstenir et de l'humilité d'accepter que, malgré tous nos efforts technologiques, une part d'incertitude subsistera toujours. Surtout, n'oublions pas que le patient est bien plus qu'un ensemble d'anomalies à déceler.
Le bon sens n'a jamais été l'ennemi de la médecine scientifique. En réalité, bien compris, il est l'un des fondements de la médecine scientifique.
Références
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