En médecine, la simplicité est la clé du succès.
https://brownstone.org/articles/less-is-more-in-medicine/
28 mai 202
En médecine moderne, l'esprit du temps semble se résumer en un mot : « toujours plus ». Il nous faut plus d'IRM, plus de dépistages, plus d'interventions chirurgicales, plus de médicaments, plus de médecins. Toujours plus. À l'instar de la logique interne du capitalisme, fondée sur une croissance perpétuelle, notre système de santé suit la même logique.
Face à cette demande sans cesse croissante, il est essentiel de se poser des questions cruciales quant à la rentabilité d'un investissement toujours plus important dans notre système de santé. On pourrait s'attendre à ce que toute dépense consacrée aux soins de santé soit rentable, mais qu'en est-il si, fréquemment, ces investissements se soldent par des pertes ?
Des progrès significatifs ont été réalisés dans la lutte contre les maladies au cours des 30 dernières années, mais pour nombre d'affections courantes qui nous touchent tous, les avancées restent minimes. Et ce, malgré l'explosion des dépenses. Les Américains ont dépensé environ 3 200 milliards de dollars en 2015 pour les soins de santé, un montant qui a grimpé à près de 4 800 milliards de dollars en 2023, soit une augmentation d'environ 50 %. À titre de comparaison, le PIB n'a progressé que de 25 % sur la même période.
À quoi nous sert tout cet argent supplémentaire ?
Sur des sujets essentiels comme l'espérance de vie, nous régressons. L'espérance de vie moyenne des Américains a chuté de deux à trois ans depuis la pandémie, et nous figurons actuellement parmi les pays développés affichant les espérances de vie les plus faibles. La santé mentale des enfants et de nombreux adultes se détériore considérablement, malgré les traitements médicamenteux onéreux que nous leur prodiguons. Les progrès réalisés dans la réduction de la mortalité due aux maladies cardiovasculaires ou au cancer – les deux principales causes de mortalité aux États-Unis – sont pour la plupart décevants, modestes et progressifs. Et surtout, dans certains domaines clés des soins de santé, plus nous dépensons, plus les résultats semblent mauvais, une pratique qui, culturellement et financièrement, menace de nous mener à la faillite.
Malgré la course effrénée à la surconsommation, une voix, certes encore discrète mais de plus en plus forte, s'élève pour réclamer un ralentissement immédiat. Quel que soit le domaine considéré – hôpitaux, dépistage médical, traitements médicamenteux, chirurgie orthopédique, cancérologie, etc. –, on peut presque systématiquement justifier une réduction de l'activité du système de santé, notamment là où son impact négatif est manifeste.
J'estime que nous médicalisons de plus en plus les aléas naturels du vieillissement, au point de redéfinir les signes typiques d'une vie bien remplie comme des maladies nécessitant une intervention médicale. Dès lors, le vieillissement de la population représente un marché de plus en plus lucratif.
La médicalisation de la normalité : les « cheveux gris » des articulations
Prenons un exemple, la chirurgie orthopédique, pour examiner ce que j'entends par… médicalisation de la normalité .Les chirurgiens orthopédistes opèrent généralement les hanches, les genoux, les coudes, les épaules, la colonne vertébrale et les mains, fournissant souvent un service important et essentiel.
Personne ne contesterait l'intérêt d'une prothèse de hanche pour les personnes souffrant de douleurs insupportables dues à l'usure de leurs articulations. Cependant, toutes les interventions chirurgicales et tous les examens d'imagerie médicale concernant nos articulations ne sont pas nécessaires. Certains sont même néfastes. En examinant de près les données probantes relatives aux IRM, aux scanners, aux radiographies et aux interventions chirurgicales du genou, de l'épaule ou du coude, on constate que nombre de ces examens ou interventions n'améliorent quasiment en rien notre espérance et notre qualité de vie.
L'utilisation des appareils d'IRM en est un exemple frappant. On a souvent l'impression qu'il n'y a pas assez d'appareils d'IRM pour tous, alors même que leur nombre a considérablement augmenté. Au cours de la dernière décennie, le nombre d'appareils d'IRM a progressé de 35 % dans certains États, et les recettes totales liées à l'IRM ont augmenté jusqu'à 40 %.
Les IRM sont manifestement une source de revenus importante pour les hôpitaux, mais à quoi servent réellement ces machines ? Attention, divulgation : elles ne font souvent guère plus que détecter les signes physiologiques naturels du vieillissement.
Plus tôt cette année, le Centre finlandais d'orthopédie fondée sur les preuves (FICEBO) a réalisé une découverte tellement étonnante qu'on a du mal à croire que personne d'autre n'y avait pensé. Ils ont examiné environ 600 Finlandais d'âge moyen, en bonne santé, et leur ont fait passer des IRM des épaules. Ces personnes ne présentaient aucune douleur ni aucun symptôme. C'étaient des gens comme vous et moi, des gens ordinaires.
Le résultat ? 99 % de ces adultes en bonne santé âgés de 41 à 76 ans présentait au moins une anomalie de la coiffe des rotateurs à l'IRM. Aucun symptôme. Aucune douleur. Aucune défiguration. Mais une machine de haute technologie leur annonçait qu'ils étaient malades. Cette étude révélatrice a été publiée en février. JAMA Médecine interne Cela aurait dû bouleverser le monde médical, mais cela n'a quasiment fait aucune impression.
Réfléchissons aux implications de cela. Que penser du fait que des « anomalies » au niveau de nos épaules soient détectées par IRM ? presque tous ceux qui n'ont aucun symptôme Aucune différence n'a été observée dans la prévalence des déchirures transfixiantes entre les patients symptomatiques et asymptomatiques. Malgré les innombrables IRM coûteuses que subissent les Américains chaque année, les résultats de cette étude On suggère que les modifications de la coiffe des rotateurs survenant après la quarantaine sont aussi normales que les cheveux gris et les rides chez les personnes âgées. Lorsque nous utilisons ces découvertes fortuites pour justifier une intervention chirurgicale, nous ne guérissons pas une maladie ; nous pratiquons des interventions coûteuses et invasives sur le processus naturel du vieillissement.
Appliquons maintenant ce principe aux genoux. Même constat : de nombreuses personnes ayant des genoux « normaux » présentent une « déchirure du ménisque » détectée par IRM.
Plaidoyer pour la « désimplémentation » : pourquoi certaines interventions chirurgicales doivent cesser
Dans le domaine de la prescription, on observe un intérêt croissant pour la « déprescription », qui consiste à réduire, voire à supprimer, les prescriptions afin d'améliorer la prise en charge des patients. Dans le domaine des interventions médicales, on peut également plaider en faveur de la « désimplémentation », qui consiste à repenser la valeur des procédures et à redéfinir les critères de leur utilisation. Il ne s'agit pas seulement d'éviter les examens inutiles, mais aussi d'éviter les interventions chirurgicales courantes dont l'inefficacité a été démontrée par des études scientifiques rigoureuses. Deux essais cliniques majeurs, menés par des chercheurs finlandais, ont remis en question des convictions médicales profondément ancrées concernant… épaule et douleur au genou.
Décompression sous-acromiale arthroscopique (ASD)— L’ablation d’une partie de l’os de l’épaule est pratiquée en théorie pour « augmenter l’espace » pour les tendons chez les personnes souffrant de ce que l’on appelle communément « conflit sous-acromial ».
Il s'agit de l'une des interventions orthopédiques les plus pratiquées au monde. Cependant, des recherches de haute qualité comme ce procès a constaté que la procédure ASD offrait aucun avantage pertinent par rapport à une intervention chirurgicale placebo (où l'on examine l'articulation mais où aucun os n'est retiré). Même après une Suivi sur 10 ans, les résultats sont restés inchangés. British Medical Journal Une recommandation ferme a été émise contre cette intervention chirurgicale, car elle n'est pas plus efficace que l'absence de traitement. Malgré ces preuves, les opérations de la scoliose idiopathique de l'adolescent (SIA) sont pratiquées fréquemment et largement répandues dans le monde entier.
Mais ce n'est pas le pire exemple.
L'exemple type des interventions chirurgicales inutiles est l'APM ou méniscectomie partielle arthroscopique (APM) pour les déchirures dégénératives du genou. Cette intervention chirurgicale de « résection méniscale », utilisée depuis longtemps pour traiter les déchirures du ménisque du genou, a fait l'objet d'études pendant de nombreuses années. L'essai le plus concluant et le plus long a probablement été l'essai Fidelity. (publié le mois dernier dans le New England Journal of Medicine) qui impliquait le suivi des patients pendant dix ans, une durée presque inédite en chirurgie orthopédique. Les résultats sont sans appel : l’APM n’apporte qu’une amélioration minime, voire nulle, des symptômes par rapport à une chirurgie placebo. Outre son inefficacité clinique, les évaluations économiques concluent que l’APM pour les déchirures dégénératives est pas rentablePourquoi ? À long terme, les patients sont généralement perdants, car ces interventions chirurgicales sont plus susceptibles de… accélérer le développement de l'arthrose du genou.
Le coût économique : La « vache à lait » nord-américaine
Alors que des pays comme la Finlande sont des chefs de file mondiaux en matière de désinvestissement des interventions orthopédiques à faible valeur ajoutée, les hôpitaux nord-américains investissent massivement dans ces interventions très lucratives. Aux États-Unis, environ 750 000 interventions chirurgicales de méniscectomie ou de réparation du genou Ces examens sont effectués annuellement. Le coût financier est considérable : il se chiffre à plusieurs milliards de dollars par an rien qu’aux États-Unis. Le coût moyen d’un examen APM varie de 3 800 $ à 4 300 $, mais sans assurance, il peut atteindre 10 000 $ à 15 000 $.
Aux États-Unis seulement, les examens préopératoires et l'imagerie inutiles pour ces genoux ont représenté environ 9.5 milliards de dollars de dépenses évitables en une seule année.
Un indicateur clé de soins de faible qualité est la disparité entre les juridictions. Comparez deux endroits similaires et demandez-vous : pourquoi observe-t-on une telle différence dans la fréquence de certaines interventions ? Par exemple, que penser du fait que les chirurgiens de Floride ou du Texas pratiquent deux fois plus de méniscectomies par habitant que ceux de Washington ou de l’Oregon ? Les Texans et les Floridiens reçoivent-ils de meilleurs soins ? Certainement pas. Comparons maintenant la Finlande, qui ne pratique pratiquement aucune méniscectomie, aux États-Unis, qui en pratiquent un demi-million par an. Peut-on affirmer que les genoux des Américains sont en meilleure santé ? Absolument pas. L’essentiel est que, pour une intervention de faible valeur, on observe de fortes disparités. variation injustifiée—Les différences de taux de traitement fondées sur la situation géographique plutôt que sur les besoins cliniques—est une caractéristique d'un système qui privilégie le volume à la qualité.
Un impératif systémique et éthique : nous devons lutter contre le gaspillage dans le secteur de la santé
Aux États-Unis, plusieurs groupes remarquables s'efforcent de contrer la demande incessante de médicaments, tels que Choosing Wisely, l'Institute for Healthcare Improvement ou le Lown Institute. Ils excellent dans l'étude de l'inutilité et du gaspillage qui caractérisent une grande partie de la médecine américaine moderne. Ils se trouvent cependant, tels des David héroïques, face aux Goliath du complexe médico-industriel.
Cependant, ce pour quoi ils se battent est un noble exercice d'intérêt public, visant à abandonner les pratiques ou interventions médicales qui se sont révélées inefficaces ou nocives. Des rapports de l'Institut de médecine suggèrent que, dans une large mesure, 30 % de l'ensemble des soins de santé sont considérés comme de faible valeur, sans aucun bénéfice pour le patient, voire pire, en causant des préjudices avérés. À moins de freiner la course effrénée à la « toujours plus », les systèmes de santé risquent de priver de ressources essentielles les personnes qui en ont réellement besoin de soins de qualité.
La désimplémentation n'est pas simplement une mesure d'économie ; elle est essentielle à l' équité en santé et à la durabilité. Les soins de faible valeur ont des conséquences physiques, psychologiques et financières qui affectent le personnel soignant et l'environnement. Ces soins, où les organismes publics estiment que certaines interventions ne méritent pas d'être financées par l'État, poussent souvent les patients vers le secteur privé, où ils paient de leur poche pour ces soins de faible valeur. C'est aberrant. Surtout si l'on considère que les populations défavorisées sont les plus exposées à ce type de soins, ce qui creuse encore davantage les inégalités en matière de santé.
Les États-Unis doivent rattraper leur retard sur le reste du monde et identifier systématiquement les domaines de surutilisation, les obstacles au changement, puis élaborer et diffuser des programmes efficaces de réduction et de « désimplémentation ».
Pour parvenir à un système de santé durable, il est impératif de cesser de considérer les douleurs articulaires, même légères, comme une urgence chirurgicale. Tant que nous continuerons à investir des milliards dans des opérations pour des douleurs à l'épaule ou au genou dont l'efficacité n'est pas supérieure à celle d'un placebo, nous épuiserons les ressources nécessaires aux soins vitaux.
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